Aneurysma

 
Wat is een aneurysma en wat is een subarachnoïdale bloeding?
Een aneurysma is een uitstulping van een bloedvat. Men zou het kunnen vergelijken met een fietsband waarbij de binnenband door een gat in de buitenband naar buiten puilt. Dit soort uitstulpingen kunnen op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomen. Van iedere 100 mensen hebben ongeveer 5 mensen zo’n uitstulping op een hersenbloedvat. Zo iemand kan daar op verschillende manieren klachten van krijgen, maar in de meeste gevallen is de uitstulping zo klein dat het geen klachten geeft. Daarom wordt een aneurysma vaak per toeval ontdekt, wanneer om andere redenen het hoofd wordt onderzocht (met een CT-scan of MRI-scan). Ten slotte kan een aneurysma barsten doordat de wand van het bloedvat te ver wordt opgerekt. Dit resulteert in een speciaal type bloeding in het hoofd, de zogenaamde subarachnoïdale bloeding. Bij zo’n bloeding bloedt het aneurysma eigenlijk maar heel eventjes, waarna er een korstje op de barst in het aneurysma komt. Zo’n bloeding leidt tot plotse hevige hoofdpijn, soms met misselijkheid en braken. Als de bloeding heviger is kan de patiënt ook buiten bewustzijn raken en in ongeveer 1 op de 3 bloedingen overlijdt de patiënt zelfs vrijwel direct. Een subarachnoïdale bloeding is dus een ernstige gebeurtenis.  

 
 
Figuur 1 De vorming van een aneurysma. Op het eerste plaatje is te zien dat er een zwakke plek zit in de slagader. Deze begint vervolgens uit te stulpen tot een aneurysma.             
 
Waarom moet je een aneurysma behandelen?
De belangrijkste reden om een aneurysma te behandelen is om een bloeding te voorkomen. Er moet dus per patiënt bekeken worden of de kans op een bloeding zo groot is dat het verstandig is om te gaan behandelen. Als het aneurysma is gebarsten, en er is dus een bloeding opgetreden, dan is deze vraag eenvoudig. De kans dat het aneurysma namelijk nog een keer barst is zo groot dat je dat risico niet kunt nemen. Het zwakke plekje zal dus moeten worden gerepareerd. Dit doen we zelfs het liefst nog dezelfde dag, of hooguit de volgende dag.
 
In zeldzame gevallen geeft een aneurysma (dat niet is gebarsten) klachten omdat hij zo groot wordt dat hij tegen belangrijke onderdelen van de hersenen gaat duwen. Uiteraard kan dan over behandeling worden nagedacht maar dit heeft dan minder spoed.
 
Als het aneurysma echter per toeval is ontdekt, is de vraag of je moet behandelen een stuk ingewikkelder. In zo’n geval moet je een afweging maken tussen het risico van een eventuele behandeling en het risico dat het aneurysma ooit in de toekomst zal barsten. De behandelaar zal dus alle aspecten van de patiënt in ogenschouw moeten nemen en samen met de patiënt tot een voorzichtig afgewogen beslissing moeten komen.  
 
Hoe kun je een aneurysma behandelen?
Een aneurysma is in bijna alle gevallen een soort bolvormige uitstulping van het bloedvat. Om te voorkomen dat het aneurysma (nogmaals) gaat bloeden, zal ervoor moeten worden gezorgd dat er geen bloed meer in die bol kan stromen. Dit kan grofweg op twee manieren: door van buitenaf een soort knijpertje (‘clip’) op het aneurysma te zetten en het daarmee dicht te knijpen, of door van binnenuit het aneurysma op te vullen met metalen draadjes (‘coils’) zodat het vol zit en er geen bloed meer bij kan. Het dichtknijpen heet ‘clippen’ en het opvullen heet ‘coilen’. Welke behandeling wordt gekozen hangt af van de vorm en de plaats van het aneurysma en zal dus worden geadviseerd nadat het behandelteam alle beelden heeft kunnen bestuderen.  
 
Hoe gaat het ‘clippen’?
Om een knijpertje op het aneurysma te plaatsen, moet een chirurg het bloedvat opzoeken. Aangezien het aneurysma zich in de schedel, bij de hersenen, bevindt, moet de schedel worden geopend. Dit gebeurt onder algehele narcose. De chirurg maakt daarbij een boogvormig litteken achter de haargrens aan de kant van het aneurysma. Soms kan worden gekozen voor een litteken in de wenkbrauw. De chirurg legt zo een deel van de schedel bloot, waar hij dan een luikje in kan maken. Dit gebeurt met speciale boren en zaagjes en kan na de operatie voelbaar zijn aan kleine deukjes of ‘richeltjes’ onder de huid. De hersenen zitten binnen de schedel nog ingepakt in een vlies: het hersenvlies. Dit vlies wordt vervolgens opengeknipt waarna de hersenen zelf zichtbaar worden. Door voorzichtig ruimte te maken aan de onderkant van de hersenen kan het aneurysma worden gevonden zonder de hersenen te beschadigen. Het aneurysma ligt namelijk tegen de hersenen aan en zit niet echt in de hersenen zelf. Nu komt het moeilijkste: de chirurg moet het aneurysma zo goed mogelijk vrijleggen zodat hij precies kan zien hoe het knijpertje erop moet komen. Het knijpertje moet het aneurysma helemaal dichtknijpen maar alle bloedvaatjes eromheen open laten. Als dit is gelukt, is de operatie zo goed als klaar. Het hersenvlies wordt waterdicht gesloten om lekkage van hersenvocht te voorkomen en het luikje dat uit de schedel is gehaald wordt weer terug geplaatst en vast gezet. Ten slotte wordt de huid gehecht.        
                                                     
 
 
 
Figuur 2 Foto tijdens een operatie. De clip staat op de hals van het aneurysma terwijl de bloedvaten allemaal nog goed open zijn.             
 
Hoe gaat het ‘coilen’?
Bij een coiling wordt onder narcose een katheter in de slagader ingebracht vanuit de lies. Dit gaat op dezelfde manier als de angiografie (zie ook de pagina over angiografie). Dit keer is de patient echter wel onder narcose. Vervolgens worden kleine metalen draadjes in het aneurysma gestopt (zogenaamde ‘coils’). Deze krullen op in het aneurysma en vormen samen een bol die het bloed tegenhoudt. Als het aneurysma voldoende met draadjes is opgevuld kan het aneurysma niet meer bloeden omdat er geen bloed meer bij de zwakke wand ervan kan komen.  
 
 
 
 
 
Figuur 3 Demonstratie van een coiling in een glazen model van een aneurysma. Van links naar rechts is te zien hoe het aneurysma wordt opgevuld door er steeds meer draadjes in te stoppen.               
 
Wat merkt een patiënt na afloop van de operatie?
Als de patiënt werd behandeld omdat het aneurysma gebarsten was, is het belangrijk te realiseren dat aan deze bloeding zelf niets wordt gedaan bij de clipping of de coiling. De hoofdpijn verandert er niet door en moet geleidelijk in één à twee weken wegebben. Verder kan een bloeding voor andere problemen zorgen, bijvoorbeeld een verstopping van de afvoer van het hersenvocht (‘waterhoofd’) of het krampen van slagaders waardoor delen van de hersenen te weinig zuurstof krijgen. Om dit soort problemen in de gaten te kunnen houden ligt een patiënt na een subarachnoïdale bloeding dus altijd een paar weken ter observatie in het ziekenhuis. Na een operatie (clipping) hebben patiënten verder de eerste dagen na de operatie last van pijn bij het litteken. Ook wordt tijdens de operatie vaak een flink deel van de kauwspier losgemaakt, en later weer terug vastgehecht. Dit geeft pijn bij het kauwen en moeite de mond wijd open te doen. In de loop van een aantal weken worden deze klachten geleidelijk beter. Als er is gecoild, dan is het de plaats in de lies waar geprikt is, die nog wat gevoelig kan zijn.
 
Wat zijn de mogelijke complicaties van de operatie?
Behalve het bovenstaande kan er bij een operatie natuurlijk ook iets mis gaan. Dergelijke complicaties kunnen mild of zeer ernstig zijn. Ernstige complicaties zijn complicaties die leiden tot blijvend letsel of zelfs overlijden. Dit kan bijvoorbeeld door onbedoelde schade aan het hersenweefsel, het onbedoeld afsluiten van bloedvaatjes van de hersenen of door een nabloeding. De kans op een dergelijke ernstige complicatie is doorgaans gelukkig klein. Bij milde complicaties kan gedacht worden aan een probleem met de wondgenezing, lekkage van hersenvocht of een blaasontsteking door het gebruik van een blaaskatheter. Deze problemen genezen doorgaans zonder blijvende problemen. Het is belangrijk dat de patiënt en/of de naaste familie zich vóór de operatie goed door de chirurg laat informeren over deze risico’s. Ook is het goed om je te realiseren dat dit ook allemaal geldt voor een coiling. Weliswaar is dit een elegante behandeling via de lies maar hierbij kunnen ook dit soort ernstige complicaties optreden.  
 
Hoe gaat het verder na de operatie?
Als de patiënt goed van de operatie (en eventueel de bloeding) is hersteld zal hij/zij uit het ziekenhuis worden ontslagen. Na een clipping mogen na één a twee weken de hechtingen worden verwijderd. Meestal volgt in ieder geval één maal een bloedvat onderzoek om te controleren of de clip echt goed op het aneurysma is geplaatst. Verder zal de chirurg ook minimaal één maal de patiënt op de poli willen controleren om te zien of alles na ontslag naar verwachting is verlopen. Daarna hangen de verdere controles af van de individuele situatie en kan het zijn dat de controles worden gestopt. Na een coiling is dit anders: er zal moeten worden gecontroleerd of de draadjes ook op langere termijn hun werk blijven doen. Daarom wordt een half jaar en anderhalf jaar na de behandeling een MRI verricht om dit te controleren. Als daar reden voor is kan deze controle periode worden verlengd.
 
Patiëntenverenigingen
In Nederland zijn enkele verenigingen actief voor mensen die zelf of in hun nabije omgeving te maken hebben gehad met een hersenbloeding of een herseninfarct. De adressen zijn:
  • Vereniging voor CVA-gehandicapten en partners "Samen Verder"
    Postbus 123
    3980 CC Bunnik
    030 - 6586401

Datum laatste revisie van deze tekst: juli 2015